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대동맥판 협착증(aortic stenosis, AS)에 대해 해부학, 병태생리, 증상, 진단, 치료, 예후까지 체계적으로 정리해드리겠습니다.
1. 정의
대동맥판 협착증(Aortic Stenosis)은
좌심실에서 대동맥으로 혈액이 나가는 출구인 대동맥판이 좁아져 혈류가 제한되는 질환입니다.
- 정상 대동맥판 면적: 3~4 cm²
- 협착 시 유의미한 증상은 대개 1.0 cm² 이하부터 나타남
2. 병태생리 (Pathophysiology)
1) 협착의 기전
형태 설명
| 선천성 (Congenital) | 가장 흔한 형태는 bicuspid aortic valve (BAV, 2첨판)로, 선천적으로 판막 첨이 2개 → 나중에 석회화되며 협착 유발 |
| 퇴행성 (Degenerative / Calcific) | 고령에서 흔함. 만성적 마모와 염증으로 판막에 칼슘 침착 → 석회화 협착 |
| 류마티스성 (Rheumatic) | 류마티스열에 의한 유착과 변형 → 판막 첨의 유착, 비후, 석회화로 협착 유발 |
2) 혈류역학적 변화
- 좌심실 유출 저항 증가 (↑ afterload)
- 좌심실 벽이 동심성 비대(concentric hypertrophy)를 일으킴
- 심근 산소 수요는 증가하지만, 관상동맥 관류는 감소
- 허혈, 심근섬유화, 이완기 기능장애 진행
- 심부전(HFpEF → HFrEF), 부정맥, 실신, 돌연사 발생 가능
3. 임상 증상
증상은 대동맥판 면적이 1.0 cm² 이하 또는 압력차 40 mmHg 이상일 때 나타남.
증상 설명
| 운동 시 호흡곤란 (Dyspnea) | 초기 증상. 좌심실 이완기 기능장애로 인한 폐울혈 |
| 협심증 (Angina) | 심근 허혈로 발생 – 관상동맥질환 동반 없어도 가능 |
| 실신 (Syncope) | 운동 중 말초혈관 확장 + 고정된 심박출량 → 뇌혈류 감소 |
| 심부전 (Heart Failure) | 말기에는 좌심실의 수축기 기능까지 저하되어 HF 발생 |
고전적 3대 증상: 운동성 호흡곤란, 협심증, 실신
4. 진단
1) 심장 청진
- 좌흉골 상연 제2늑간에서 수축기 박출음(ejection murmur)
- 늦게 시작되어 점점 커지고 느리게 줄어드는 crescendo-decrescendo murmur
- 심음 S2의 감소 또는 소실 (판막이 덜 닫혀서)
- 수축기 박동 지연 (parvus et tardus)
2) 심전도 (ECG)
- 좌심실 비대 소견
- 좌심실 고전압 (높은 R파, 좌전지차단)
- 심방세동이나 심실부정맥도 가능
3) 흉부 X-ray
- 좌심실 확장 또는 비대
- 대동맥궁 돌출
- 석회화된 대동맥판 (고령자에서)
4) 심장 초음파 (Echocardiography)
진단의 gold standard
주요 도플러 파라미터
지표 의미 정상 중증도 기준
| AVA (판막 면적) | 대동맥판의 실제 열림 면적 | > 2 cm² | < 1.0 cm² → 중증 |
| 최대 유속 (Vmax) | 도플러 속도 | < 2 m/s | > 4 m/s → 중증 |
| 압력차 (PG) | 혈류 압력차 (Bernoulli) | < 25 mmHg | > 40 mmHg → 중증 |
5) 운동부하검사
무증상 환자의 위험도 평가 목적
6) 심도자술 (Cardiac catheterization)
수술 전 관상동맥 평가 목적
5. 치료
1) 무증상 + 경증/중등도
- 관찰 + 정기 심초음파 추적
- 증상 발생 시 바로 개입
2) 증상 있는 중증 대동맥판 협착
▸ 수술적 대동맥판 치환술 (Surgical AVR, SAVR)
- 전통적 개흉술
- 65세 미만, 수술 위험 낮은 환자에 우선
▸ 경피적 대동맥판 삽입술 (TAVR, Transcatheter AVR)
- 대퇴동맥 통해 삽입
- 65세 이상, 고령/고위험군에 적합
- 최근에는 저위험군에도 확대 적용 중
3) 약물치료는 보조적 (근본 치료 아님)
- 이뇨제, ACEi/ARB → 폐울혈 조절
- 단, 후부하가 너무 감소하면 실신 위험 증가
- 심부전 약물은 HFpEF 또는 HFrEF 상황에 따라 적용
6. 예후
상태 평균 생존기간
| 협심증 발생 후 | 약 5년 |
| 실신 발생 후 | 약 3년 |
| 심부전 발생 후 | 약 2년 |
증상 발생 시, 수술적 또는 경피적 치료 없이는 예후가 매우 불량
요약
- 대동맥판 협착은 대동맥판이 좁아져 좌심실 유출 저항이 증가하는 질환
- 3대 증상: 협심증, 실신, 심부전
- 진단은 도플러 심장초음파가 핵심
- 치료는 수술(AVR) 또는 TAVR이 유일한 근본 치료
- 증상 발생 후 치료 없으면 생존률 급격히 저하
대동맥판 협착증 (Aortic Stenosis, AS) 상세 설명
대동맥판 협착증은 심장의 좌심실과 몸 전체로 혈액을 내보내는 대동맥 사이에 위치한 대동맥판막(Aortic Valve)이 여러 원인에 의해 좁아지는 질환입니다. 판막이 충분히 열리지 않아 좌심실에서 대동맥으로 혈액이 원활하게 나가지 못하게 되면서 심장과 전신에 다양한 문제를 일으킵니다.
1. 대동맥판막의 정상 기능:
- 심장이 수축할 때(수축기): 활짝 열려서 좌심실의 혈액이 대동맥으로 막힘없이 나가도록 합니다.
- 심장이 이완할 때(이완기): 완전히 닫혀서 대동맥으로 나간 혈액이 좌심실로 역류하는 것을 막습니다.
2. 대동맥판 협착증의 원인:
- 노화에 따른 퇴행성 석회화 (Degenerative Calcification): 가장 흔한 원인입니다. 나이가 들면서 판막 조직에 칼슘이 침착되고 섬유화가 진행되어 판막이 딱딱해지고 좁아집니다. 주로 65세 이상 고령층에서 발생합니다.
- 선천성 이엽성 대동맥판막 (Congenital Bicuspid Aortic Valve): 정상적인 대동맥판막은 3개의 엽(leaflet)으로 이루어져 있지만, 선천적으로 2개의 엽만 가진 경우입니다. 이는 판막에 비정상적인 혈류 스트레스를 유발하여 젊은 나이에도 석회화나 협착이 더 빨리 진행될 수 있습니다. (40~60대 발병 흔함)
- 류마티스열 후유증 (Rheumatic Fever): 과거에는 주요 원인이었으나 위생 개선과 항생제 발달로 발생 빈도가 크게 줄었습니다. 류마티스열은 연쇄상구균 감염 후 발생하는 염증성 질환으로, 심장 판막을 손상시켜 협착이나 역류를 유발할 수 있습니다.
3. 병태생리 (어떻게 문제가 발생하는가?):
- 좌심실 압력 부하 증가: 좁아진 판막을 통해 혈액을 내보내려면 좌심실은 훨씬 더 강한 압력으로 수축해야 합니다. (마치 좁은 문으로 많은 사람을 밀어내려는 것과 같습니다.) 이를 '후부하(afterload) 증가'라고 합니다.
- 좌심실 비대 (Left Ventricular Hypertrophy): 증가된 압력 부하를 견디기 위해 좌심실 근육이 두꺼워집니다. 초기에는 심장 기능을 유지하려는 보상 작용이지만, 장기적으로는 심장 근육이 딱딱해지고(이완 기능 장애) 결국에는 심장 기능이 저하됩니다.
- 심박출량 감소: 협착이 심해지면 좌심실이 아무리 강하게 짜내도 충분한 혈액을 대동맥으로 내보내지 못하게 됩니다. 이는 전신 장기로 가는 혈액 공급을 부족하게 만듭니다.
- 심근 허혈: 두꺼워진 좌심실 근육은 더 많은 산소를 필요로 하지만, 협착으로 인해 심장 자체에 혈액을 공급하는 관상동맥으로의 혈류도 감소할 수 있어 심근 허혈(산소 부족)이 발생할 수 있습니다.
4. 주요 증상:
대동맥판 협착증은 서서히 진행되므로 초기에는 증상이 없는 경우가 많습니다. 그러나 협착이 일정 수준 이상으로 심해지면 특징적인 3대 증상이 나타날 수 있으며, 증상 발현은 예후가 좋지 않음을 시사하므로 매우 중요합니다.
- 흉통 (Angina Pectoris): 주로 운동 시 가슴을 쥐어짜는 듯한 통증이나 압박감. 좌심실 비대로 인한 산소 요구량 증가와 관상동맥 혈류 감소가 원인입니다.
- 실신 (Syncope): 주로 운동 시 발생하며, 뇌로 가는 혈류량이 순간적으로 부족해져 의식을 잃는 것입니다.
- 호흡 곤란 (Dyspnea): 처음에는 운동 시 숨이 차다가 심해지면 가만히 있어도 숨쉬기 어렵게 됩니다. 좌심실 기능 부전으로 폐에 물이 차는(폐울혈) 현상 때문에 발생합니다. (심부전 증상)
이 외에도 피로감, 어지러움, 심계항진(두근거림) 등이 나타날 수 있습니다.
5. 진단 방법:
- 병력 청취 및 신체 검진: 환자의 증상, 과거력(류마티스열 등), 가족력 등을 확인하고, 청진 시 심장에서 특징적인 잡음(수축기 구출성 잡음, Systolic Ejection Murmur)이 들리는지 확인합니다. 잡음은 목 쪽으로 방사되는 경향이 있습니다.
- 심장 초음파 (Echocardiography): 가장 중요하고 핵심적인 진단 도구입니다. 심장의 구조와 기능을 실시간 영상으로 보여줍니다.
- 판막의 모양, 두께, 움직임, 석회화 정도 평가
- 협착 정도 정량화: 판막 면적(Valve Area, AVA), 판막 전후의 압력 차이(Pressure Gradient), 판막을 통과하는 혈류 속도(Peak Velocity) 측정
- 좌심실 크기, 두께, 수축 및 이완 기능 평가
- 다른 판막 질환이나 심장 이상 유무 확인
- 심전도 (ECG): 좌심실 비대 소견이나 기타 부정맥 유무를 확인할 수 있습니다.
- 흉부 X-선: 심장 크기 증가(심비대), 폐울혈, 대동맥 확장, 판막 석회화 등을 간접적으로 확인할 수 있습니다.
- 운동부하 검사: 증상이 없거나 애매한 환자에서 증상 유발 여부 및 운동 능력 평가를 위해 시행할 수 있으나, 중증 협착증 환자에서는 위험할 수 있어 주의가 필요합니다.
- 심장 CT 또는 MRI: 판막 석회화 정도를 정량화하거나 대동맥 크기 등을 정확히 평가해야 할 때, 또는 초음파 영상의 질이 좋지 않을 때 보조적으로 사용될 수 있습니다.
- 심도자술 (Cardiac Catheterization): 과거에는 협착 정도를 직접 측정하기 위해 시행했으나, 현재는 심장 초음파의 발달로 진단 목적보다는 관상동맥 질환 동반 여부를 확인하거나(특히 수술 전), 초음파 검사 결과가 불확실할 때 제한적으로 시행됩니다.
6. 중증도 분류:
심장 초음파 결과를 바탕으로 대동맥판 협착증의 중증도를 평가합니다. 일반적으로 다음과 같은 기준을 사용합니다. (수치는 가이드라인마다 약간의 차이가 있을 수 있습니다.)
- 경증(Mild): 판구 면적 > 1.5 cm², 평균 압력차 < 20 mmHg, 최고 혈류 속도 < 3.0 m/s
- 중등도(Moderate): 판구 면적 1.0-1.5 cm², 평균 압력차 20-40 mmHg, 최고 혈류 속도 3.0-4.0 m/s
- 중증(Severe): 판구 면적 < 1.0 cm², 평균 압력차 > 40 mmHg, 최고 혈류 속도 > 4.0 m/s
- 매우 중증(Very Severe): 판구 면적 < 1.0 cm², 평균 압력차 > 60 mmHg, 최고 혈류 속도 > 5.0 m/s
7. 치료 방법:
치료는 협착의 중증도, 증상 유무, 환자의 나이 및 전신 상태 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다.
- 경증 또는 무증상 중등도 협착증:
- 정기적인 추적 관찰: 보통 6개월~3년 간격으로 심장 초음파 검사를 통해 병의 진행 속도를 관찰합니다.
- 위험인자 관리: 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등 동반된 심혈관 위험인자를 적극적으로 관리합니다.
- 중증 협착증:
- 증상이 있는 중증 협착증: 판막 치환술(Valve Replacement)이 표준 치료입니다. 약물 치료는 근본적인 해결책이 될 수 없습니다.
- 무증상 중증 협착증: 증상이 없더라도 좌심실 기능이 저하되었거나, 매우 중증의 협착 소견을 보이거나, 운동부하 검사에서 이상 소견(증상 유발, 혈압 저하 등)을 보이는 경우 판막 치환술을 고려할 수 있습니다.
- 약물 치료:
- 협착 자체를 호전시키는 약물은 없습니다.
- 고혈압, 심부전 등 동반 질환을 관리하고 증상을 완화하기 위해 이뇨제, ACE 억제제, 베타 차단제 등을 사용될 수 있으나, 혈압을 너무 떨어뜨리지 않도록 주의가 필요합니다.
- 판막 치환술 (Valve Replacement): 좁아진 판막을 인공 판막으로 교체하는 수술/시술
- 수술적 대동맥판막 치환술 (Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR): 가슴을 열고 심장을 일시적으로 멈춘 상태에서 진행하는 개흉 수술입니다. 오랫동안 시행되어 온 표준적인 치료법입니다.
- 기계 판막: 내구성이 뛰어나 반영구적이지만, 혈전 생성을 막기 위해 평생 항응고제(와파린 등)를 복용해야 합니다. 비교적 젊은 환자에게 주로 사용됩니다.
- 조직 판막: 돼지나 소의 심장 조직으로 만들어져 항응고제 복용이 필요 없거나 단기간만 필요하지만, 내구성이 10~20년 정도로 제한적이어서 시간이 지나면 재수술이 필요할 수 있습니다. 주로 고령 환자나 항응고제 복용이 어려운 환자에게 사용됩니다.
- 경피적 대동맥판막 삽입술 (Transcatheter Aortic Valve Implantation/Replacement, TAVI/TAVR): 가슴을 열지 않고 대퇴동맥 등 혈관을 통해 카테터를 삽입하여 인공 판막을 기존 판막 위치에 삽입하는 시술입니다. 개흉 수술의 위험도가 높은 고령 환자나 동반 질환이 많은 환자를 위해 개발되었으나, 점차 그 대상이 확대되고 있습니다. SAVR에 비해 회복이 빠르다는 장점이 있습니다.
- 수술적 대동맥판막 치환술 (Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR): 가슴을 열고 심장을 일시적으로 멈춘 상태에서 진행하는 개흉 수술입니다. 오랫동안 시행되어 온 표준적인 치료법입니다.
- 풍선 판막 성형술 (Balloon Valvuloplasty): 카테터를 이용해 풍선으로 좁아진 판막을 일시적으로 넓혀주는 시술입니다. 효과가 일시적이고 재협착률이 높아, 판막 치환술을 기다리는 동안 환자 상태가 불안정할 때 임시방편으로 사용하거나, 수술이 불가능한 환자에서 증상 완화를 위해 제한적으로 고려될 수 있습니다.
8. 예후:
- 무증상 대동맥판 협착증: 증상이 없는 동안에는 예후가 비교적 양호하지만, 정기적인 검사를 통해 진행 여부를 면밀히 관찰해야 합니다.
- 증상이 있는 중증 대동맥판 협착증: 치료하지 않으면 예후가 매우 불량합니다. 증상 발현 후 평균 생존 기간은 흉통의 경우 약 5년, 실신의 경우 약 3년, 심부전(호흡 곤란)의 경우 약 2년으로 알려져 있습니다.
- 판막 치환술 후: 적절한 시기에 판막 치환술을 받으면 증상이 호전되고 생존율이 크게 향상되어 정상 수명에 가깝게 살 수 있는 경우가 많습니다.
9. 예방 및 생활 관리:
- 노화나 선천적 원인에 의한 협착증은 예방하기 어렵습니다.
- 류마티스열 예방을 위해 인후염(목감기) 발생 시 조기에 진단받고 적절히 치료하는 것이 중요합니다.
- 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 심혈관 질환 위험인자를 철저히 관리하고 금연하는 것이 판막 질환의 진행을 늦추는 데 도움이 될 수 있습니다.
- 증상이 있는 경우 과도한 운동이나 육체 활동은 피하는 것이 좋습니다. 담당 의사와 상의하여 적절한 활동 수준을 결정해야 합니다.
결론적으로, 대동맥판 협착증은 심장에 큰 부담을 주는 심각한 질환일 수 있으나, 조기에 진단하고 적절한 시기에 치료(특히 판막 치환술)를 받으면 좋은 예후를 기대할 수 있습니다. 따라서 정기적인 건강검진과 심장 관련 증상 발생 시 즉시 전문의의 진료를 받는 것이 매우 중요합니다.
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