폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)

 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)에 대해 상세하게 설명드리겠습니다. 폐색전증은 응급 치료가 필요한 심각한 질환 중 하나입니다.

 

1. 폐색전증이란 무엇인가? (정의)

• 폐색전증은 신체의 다른 부위(주로 다리나 골반의 깊은 정맥)에서 형성된 혈전(blood clot)의 일부 또는 전체가 떨어져 나와 혈류를 타고 이동하다가 폐로 가는 동맥(폐동맥, pulmonary artery)이나 그 가지를 막는 상태를 말합니다.
• 매우 드물게 혈전 외에 지방(골절 시), 공기(시술 중 유입), 양수(분만 시), 종양 세포 등이 폐 혈관을 막아 색전증을 일으킬 수도 있습니다.
• 폐색전증은 심부정맥 혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)과 함께 정맥 혈전색전증(Venous Thromboembolism, VTE)이라는 큰 범주에 속합니다. DVT가 발생하면 언제든 폐색전증으로 이어질 수 있는 위험이 있습니다.

2. 원인 및 발생 기전 (병태생리)

• 주요 원인: 90% 이상이 심부정맥 혈전증(DVT)에서 유래한 혈전입니다.
• 혈전 형성의 위험 요인 (비르코의 삼요소, Virchow's Triad): 다음 세 가지 요인 중 하나 이상이 작용할 때 혈전이 잘 생깁니다.
  • 혈류 정체 (Stasis): 혈액의 흐름이 느려지거나 멈추는 상태 (예: 장기간 부동 상태 - 수술 후 침상 안정, 장거리 비행/운전, 마비, 심부전).
  • 혈관 내피 손상 (Endothelial injury): 혈관 안쪽 벽이 손상되는 경우 (예: 수술, 외상, 염증, 카테터 삽입).
  • 과응고 상태 (Hypercoagulability): 혈액 자체가 정상보다 더 잘 굳는 상태 (예: 유전성 혈전 성향 - Factor V Leiden 등, 암, 임신, 경구 피임약/호르몬 대체 요법, 염증성 질환).
• 폐색전 발생 과정:
  1. 다리 등의 깊은 정맥에 혈전(DVT)이 형성됩니다.
  2. 혈전의 일부가 떨어져 나옵니다(색전, embolus).
  3. 색전은 정맥 혈류를 따라 이동하여 우심방 → 우심실을 거쳐 폐동맥으로 들어갑니다.
  4. 폐동맥 또는 그보다 작은 가지에서 혈관 직경보다 큰 색전이 걸려 혈관을 막습니다.
• 폐색전의 결과:
  • 호흡기 영향: 막힌 혈관 아래쪽 폐 조직에는 혈액 공급이 차단되어 가스 교환이 이루어지지 못합니다(환기-관류 불균형, V/Q mismatch). 이는 저산소증을 유발하고 호흡 곤란을 일으킵니다. 심한 경우 폐 조직 괴사(폐 경색)가 발생할 수 있습니다.
  • 심혈관계 영향: 폐 혈관 저항이 증가하여 폐동맥 혈압이 상승합니다. 이로 인해 우심실에 과부하가 걸리게 되고, 심하면 우심실 기능 부전 및 급성 폐성심(acute cor pulmonale)이 발생할 수 있습니다. 매우 큰 색전이 주 폐동맥을 막으면(안장 색전, saddle embolus) 급격한 혈압 저하(쇼크) 및 심정지로 이어질 수 있습니다.

3. 위험 인자 (Risk Factors)

 

폐색전증(및 DVT) 발생 위험을 높이는 요인들입니다.

• 과거 정맥 혈전색전증(VTE) 병력
• 최근 수술 (특히 고관절, 슬관절 등 정형외과 수술, 암 수술, 주요 복부/골반 수술)
• 장기간의 부동 상태 (침상 안정, 장거리 여행, 석고 고정 등)
• 활동성 암 또는 항암 치료
• 심부전, 심근경색, 뇌졸중
• 임신 및 산후기
• 경구 피임약 또는 호르몬 대체 요법 사용
• 유전성 또는 후천성 혈전 성향 (혈액응고 장애)
• 고령
• 비만
• 흡연
• 중심정맥관 삽입
• 심한 외상 (특히 골반, 하지 골절)

4. 증상 (Clinical Manifestations)

 

폐색전증의 증상은 색전의 크기, 위치, 환자의 기저 심폐 상태에 따라 매우 다양하며, 비특이적인 경우가 많아 진단이 어려울 수 있습니다.

• 가장 흔한 증상:
  • 갑작스러운 호흡 곤란 (Dyspnea): 이유 없이 숨쉬기가 힘들어짐.
  • 흉통 (Chest pain): 숨을 깊게 들이쉬거나 기침할 때 악화되는 날카로운 양상의 통증 (늑막성 통증). 협심증과 유사한 쥐어짜는 통증도 가능.
  • 빠른 호흡 (Tachypnea)
  • 빠른 심박수 (Tachycardia)
• 기타 가능한 증상:
  • 기침 (마른 기침 또는 혈담(객혈, Hemoptysis) 동반)
  • 불안감, 어지러움, 실신 (Syncope) - 특히 혈역학적으로 불안정한 경우.
  • 청색증 (입술, 손끝이 파랗게 변함)
  • 발열 (드묾)
• DVT 동반 증상: 한쪽 다리의 부종, 통증, 압통, 발적, 온열감.

매우 큰 색전에 의한 심각한 폐색전증(Massive PE)의 경우: 갑작스러운 저혈압, 쇼크, 심정지로 발현될 수 있습니다.

 

5. 진단 (Diagnosis)

 

폐색전증이 의심되면 신속한 진단 과정이 필요합니다.

• 임상적 평가: 증상, 위험 인자를 바탕으로 폐색전증 가능성을 평가합니다 (예: Wells' score, Geneva score).
• 선별 및 보조 검사:
  • D-dimer 혈액 검사: 혈전 분해 산물 측정. 수치가 정상이면 임상적 가능성이 낮은 환자에서 폐색전증을 배제하는 데 유용합니다. 양성일 경우 다른 원인(염증, 감염, 암, 수술, 임신 등)으로도 상승할 수 있어 특이도가 낮으므로 확진을 위한 추가 검사가 필요합니다.
  • 동맥혈 가스 분석 (ABGA): 저산소혈증, 저탄산혈증, 호흡성 알칼리증을 보일 수 있으나 정상일 수도 있습니다.
  • 심전도 (ECG): 주로 동성 빈맥 외에 비특이적인 경우가 많습니다. 드물게 S1Q3T3 패턴이나 우심실 부담(우측 편위, RBBB, 전흉부 T파 역전 등) 소견을 보일 수 있습니다. 다른 심장 질환 감별에 도움이 됩니다.
  • 흉부 X선 촬영: 대부분 정상이거나 비특이적 소견(폐 밑부분의 무기폐, 흉막 삼출 등)을 보입니다. 다른 폐 질환(폐렴, 기흉 등)을 배제하는 데 주로 사용됩니다. 드물게 Westermark 징후(국소적 폐 혈류 감소), Hampton 혹(쐐기 모양의 폐 경색 음영) 등이 보일 수 있습니다.
• 확진을 위한 영상 검사:
  • CT 폐 혈관 조영술 (CT Pulmonary Angiography, CTPA): 현재 가장 중요하고 널리 사용되는 확진 검사. 조영제를 주사하여 폐동맥 내의 혈전을 직접 영상으로 확인합니다. 빠르고 정확도가 높습니다. (신장 기능 저하자나 조영제 알러지 환자에게는 주의 필요)
  • 폐 환기-관류 스캔 (V/Q Scan): CTPA가 불가능하거나 임신부 등 방사선 노출을 최소화해야 할 때 대안으로 사용됩니다. 방사성 동위원소를 이용해 폐의 환기(공기 흐름)와 관류(혈액 흐름)를 비교하여 혈류가 차단된 부위(관류 결손)를 확인합니다.
• 기타 검사:
  • 심장 초음파 (Echocardiogram): 폐색전증 자체를 진단하기보다는, 폐색전증으로 인한 우심실의 크기 및 기능 이상(우심실 부하 소견)을 평가하여 중증도 및 예후를 판단하고, 혈역학적 불안정 상태의 원인을 감별하는 데 중요합니다.
  • 하지 정맥 초음파 (Lower extremity venous ultrasonography): DVT 동반 여부를 확인합니다. DVT가 확인되면 VTE로 진단하고 치료를 시작하는 데 도움이 됩니다.

6. 치료 (Treatment)

 

폐색전증 치료의 목표는 사망 예방, 색전 재발 방지, 만성 합병증 예방입니다. 치료는 폐색전증의 중증도(혈역학적 안정성 여부)에 따라 결정됩니다.

• 항응고 치료 (Anticoagulation): 모든 폐색전증 환자에서 기본적이고 가장 중요한 치료. 더 이상의 혈전 형성을 막고 기존 혈전이 커지는 것을 방지하여 신체 자체의 섬유소 용해 시스템이 혈전을 제거할 시간을 벌어줍니다.
  • 초기 항응고: 헤파린(주사제, UFH 또는 LMWH), 폰다파리눅스(주사제)를 사용합니다.
  • 장기 항응고 (보통 3개월 이상):
    • 경구용 항응고제: 와파린 (INR 모니터링 필요), 또는 DOACs (Direct Oral Anticoagulants - 아픽사반, 리바록사반, 다비가트란, 에독사반. 모니터링 불필요, 편리성). 최근에는 DOACs가 선호되는 추세입니다.
• 혈전 용해 치료 (Thrombolysis): 혈역학적으로 불안정한 고위험 폐색전증 (Massive PE) 환자에게 사용됩니다. 혈전 용해제(tPA 등)를 투여하여 직접 혈전을 녹이는 치료법입니다. 출혈 위험이 크므로 신중하게 결정해야 합니다.
• 색전 제거술 (Embolectomy):
  • 카테터 이용 혈전 제거술/파쇄술: 중재 시술을 통해 카테터를 폐동맥까지 삽입하여 혈전을 직접 제거하거나 파쇄하는 방법. 혈전 용해 치료의 금기이거나 실패한 고위험 환자, 또는 일부 중위험 환자에서 고려될 수 있습니다.
  • 외과적 폐동맥 색전 제거술: 응급 개흉 수술로 폐동맥 내 혈전을 직접 제거하는 방법. 다른 치료법이 불가능하거나 실패한 매우 심각한 경우에 시행됩니다.
• 하대정맥 필터 (IVC Filter): 하대정맥(다리에서 심장으로 돌아오는 큰 정맥)에 필터를 삽입하여 다리에서 떨어져 나온 혈전이 폐로 가는 것을 막는 장치. 항응고 치료가 불가능하거나(출혈 위험 매우 높음), 항응고 치료에도 불구하고 폐색전증이 재발하는 경우 등 매우 제한적인 상황에서만 사용됩니다.
• 보존적 치료: 산소 공급, 필요시 혈압 유지 약물, 통증 조절 등.

7. 예방 (Prevention)

 

위험인자가 있는 환자(특히 입원 환자, 수술 환자)에게 예방 조치가 매우 중요합니다.

• 조기 보행: 가능한 빨리 움직이도록 격려.
• 기계적 예방: 압박 스타킹 착용, 간헐적 공기 압박 장치(IPC) 사용.
• 약물 예방 (예방적 항응고 요법): 고위험군 환자에게 저용량 헤파린, LMWH 또는 DOACs 등을 투여.
• 장거리 여행 시: 주기적인 다리 스트레칭, 충분한 수분 섭취.

8. 예후 및 합병증 (Prognosis and Complications)

• 예후: 조기 진단 및 적절한 치료 시 예후는 비교적 양호할 수 있으나, 색전의 크기와 환자의 상태에 따라 크게 달라집니다. 진단되지 않거나 치료가 지연된 경우, 특히 대량 폐색전증은 사망률이 매우 높습니다.
• 합병증:
  • 사망 (급성 우심부전, 쇼크, 심정지).
  • 폐색전증 재발.
  • 만성 혈전색전성 폐고혈압 (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH): 폐색전이 완전히 녹지 않고 만성화되어 지속적인 폐동맥 고혈압을 유발하는 심각한 합병증.
  • 폐 경색.
  • 치료 관련 합병증 (항응고 치료로 인한 출혈 등).

결론적으로, 폐색전증은 DVT에서 비롯된 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 심각한 질환입니다. 갑작스러운 호흡곤란, 흉통 등의 증상이 발생하면 즉시 응급 의료기관을 방문하여 신속한 진단과 치료를 받아야 합니다. 위험인자가 있는 경우 예방 조치를 취하는 것이 중요합니다.