카테고리 없음

경피적 승모판 교련절개술(Percutaneous Mitral Commissurotomy, PMC)

아량드롱드룡드룡 2025. 4. 23. 18:50
728x90
반응형
SMALL

경피적 승모판 교련절개술(Percutaneous Mitral Commissurotomy, PMC)은 승모판 협착증(mitral stenosis)의 치료를 위한 비수술적 중재 시술로, 특히 류마티스성 승모판 협착증에서 많이 시행됩니다. 이는 개흉 없이 대퇴정맥을 통해 심장 내부로 접근해 풍선을 이용하여 승모판의 유착된 교련(commissure)을 절개하고 넓히는 시술입니다.

다음은 경피적 승모판 교련절개술의 상세한 절차입니다.

1. 시술 전 준비

  • 환자 선정 기준
    • 중등도 이상의 승모판 협착 (승모판 구멍 면적 < 1.5 cm²)
    • 판막 석회화가 적고, 유연하며, 승모판 역류가 심하지 않은 경우
    • Wilkins score (판막의 석회화, 두께, 운동성, 아형성)에 따라 8점 이하가 이상적
  • 영상 평가
    • 경흉부 심장초음파(TTE) 및 경식도 심장초음파(TEE): 혈전 유무 확인, 판막 해부학 평가
    • 심전도, 흉부 X선, 심도자 검사 병행

2. 시술 방법

혈관 접근

  • 보통 대퇴정맥을 통해 접근하며, 경정맥을 병용하기도 함

심방 중격 천자 (Transseptal puncture)

  • 우심방 → 심방 중격 천자 → 좌심방 진입
  • 이를 위해 Brockenbrough needle 사용
  • 천자는 fluoroscopy와 TEE 또는 ICE(심장내초음파)로 유도

풍선 도관 삽입

  • Inoue balloon 또는 double-balloon technique 사용
  • 풍선은 승모판을 통과해 위치한 뒤 순차적으로 팽창되며 교련을 열어줌
  • 팽창 시 승모판의 유착된 부위(commissure)가 파열되면서 면적이 증가함

시술 후 평가

  • 실시간 심장초음파를 통해 승모판 면적 증가 확인
  • 승모판 역류 발생 여부 평가
  • 좌심방 압력 및 폐동맥압 감소 여부 확인

3. 시술 시간

  • 보통 1~2시간 정도 소요
  • 국소마취 또는 진정하 진통제로 시행 가능 (때론 전신마취)

4. 시술 후 경과 및 예후

  • 성공 시 승모판 면적이 1.5 cm² 이상으로 증가
  • 폐부종, 심방세동 등 증상이 빠르게 호전될 수 있음
  • 합병증:
    • 승모판 역류 악화
    • 심방 중격 천자 부위의 심장탐침 손상
    • 심장압전 (pericardial tamponade)
    • 혈전 색전증
    • 심방세동
  • 장기적으로 10년 이상 기능 유지도 가능하나,
    • 나중에 수술적 승모판 대치술이 필요할 수도 있음

Inoue Balloon vs Double-Balloon Technique

항목                           Inoue balloon                    Double-balloon

 

구조 단일 풍선, 단계별 확장 두 개의 풍선을 동시에 사용
조작성 우수, 단일 삽입 복잡함, 기술 요구
확장 방식 중앙부터 점진적으로 양쪽에서 동시에
합병증 상대적으로 적음 commissural tear 가능성 ↑

수술 적응증과 비교

항목                   경피적 교련절개술 (PMC)           개흉 승모판 성형술/대치술

 

침습성 낮음 (비수술적) 높음 (개흉 필요)
회복기간 짧음 (수일) 길음 (수주 이상)
적용대상 석회화 적고, 해부학적 구조 좋은 경우 심한 석회화, 중증 역류 동반 시
장기 내구성 제한적 (10년 이하) 인공판막 대치 시 15~20년 가능

 

 

 

경피적 승모판 교련절개술 (Percutaneous Mitral Commissurotomy, PMC / 또는 Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty, PBMV) 상세 설명

경피적 승모판 교련절개술(PMC)은 승모판 협착증(Mitral Stenosis, MS)을 치료하기 위한 최소 침습적 시술입니다. 이는 가슴을 열고 심장을 직접 수술하는 대신, 피부를 통해 혈관 안으로 가느다란 관(카테터)을 삽입하여 좁아진 승모판막을 특수 풍선으로 넓혀주는 방법입니다. 종종 경피적 풍선 승모판 성형술(PBMV)이라는 용어와 혼용되어 사용됩니다.

 

1. 대상 질환: 승모판 협착증 (Mitral Stenosis, MS)

 

이 시술을 이해하기 위해서는 먼저 승모판 협착증이 무엇인지 알아야 합니다.

  • 승모판(Mitral Valve): 심장의 좌심방과 좌심실 사이에 위치하는 판막으로, 문과 같은 역할을 합니다. 좌심방에서 좌심실로 혈액이 흐를 때는 열리고, 좌심실이 수축하여 온몸으로 혈액을 내보낼 때는 닫혀서 혈액이 좌심방으로 역류하는 것을 막습니다. 2개의 판엽(leaflet)으로 이루어져 있습니다.
  • 승모판 협착증: 이 승모판막이 여러 원인(주로 류마티스성 심장질환)으로 인해 두꺼워지고 뻣뻣해지며, 판엽들이 서로 달라붙어(commissural fusion) 판막이 열리는 입구가 좁아지는 질환입니다.
  • 협착증의 문제점:
    • 좌심방에서 좌심실로 혈액이 원활하게 흐르지 못합니다.
    • 좌심방에 혈액이 정체되면서 좌심방 압력이 상승하고, 이는 폐정맥과 폐동맥 압력 상승으로 이어져 폐고혈압 및 호흡곤란을 유발합니다.
    • 좌심방이 늘어나 **심방세동(Atrial Fibrillation)**이라는 부정맥이 발생하기 쉽고, 이는 심방 내 혈전(피떡) 형성 및 뇌졸중 위험을 높입니다.
    • 좌심실로 가는 혈액량이 줄어들어 전신 혈액 공급이 감소하고, 이로 인해 피로감, 운동 능력 저하 등이 나타날 수 있습니다.

2. 경피적 승모판 교련절개술(PMC)의 원리

 

PMC의 핵심 원리는 좁아진 승모판막의 교련부(commissure), 즉 판엽들이 서로 만나는 부분을 물리적으로 찢어서 넓혀주는 것입니다.

  • 판엽들이 서로 붙어 있는 교련부는 상대적으로 약한 부위입니다.
  • 특수하게 설계된 풍선 카테터를 좁아진 판막 사이에 위치시킨 후 풍선을 부풀리면, 이 압력이 교련부에 집중되어 붙어있던 부분이 효과적으로 분리(절개)됩니다.
  • 이를 통해 승모판막이 열리는 면적(Mitral Valve Area, MVA)이 넓어지고 혈액 흐름이 개선됩니다.

3. 시술 과정

 

PMC는 심도자술실(Catheterization Laboratory)에서 시행됩니다.

  1. 준비: 환자는 시술 전 금식하고, 필요한 경우 특정 약물 복용을 조절합니다. 시술 중 통증 완화와 안정을 위해 국소 마취 및 진정제(수면 내시경과 유사)를 사용합니다. 전신 마취는 드뭅니다.
  2. 혈관 접근: 주로 서혜부(사타구니)의 대퇴 정맥(Femoral vein)을 통해 피부에 작은 절개를 하고 혈관 안으로 유도관(Sheath)을 삽입합니다.
  3. 심방 중격 천자 (Transseptal Puncture): 가장 중요하고 기술적인 단계 중 하나입니다. 카테터를 대퇴 정맥 → 하대정맥 → 우심방으로 이동시킨 후, 특수 바늘을 이용하여 심방 사이의 벽(심방 중격, Interatrial septum)을 뚫고 좌심방으로 진입합니다. 이 과정은 방사선 투시 영상(Fluoroscopy) 및 심장 초음파(주로 경식도 초음파 TEE 또는 심장 내 초음파 ICE) 유도 하에 안전하게 시행됩니다.
  4. 승모판 통과: 좌심방으로 진입한 후, 가이드와이어(Guidewire)를 이용하여 좁아진 승모판막을 통과하여 좌심실까지 진입시킵니다.
  5. 풍선 카테터 위치 및 확장: 가이드와이어를 따라 특수 풍선 카테터(예: Inoue balloon)를 좁아진 승모판막 중앙에 위치시킵니다. 이후 풍선을 정해진 압력으로 부풀립니다. Inoue 풍선은 단계적으로 크기가 조절되어 판막 확장을 조절하기 용이합니다. 풍선 확장은 교련부를 효과적으로 분리시킵니다.
  6. 결과 평가: 풍선 확장 전후로 좌심방과 좌심실 사이의 압력 차이(Gradient)를 측정하고, 심장 초음파를 통해 승모판 개구부 면적이 얼마나 넓어졌는지, 그리고 시술로 인해 승모판 폐쇄부전(역류, Mitral Regurgitation, MR)이 발생하거나 악화되지 않았는지 평가합니다.
  7. 마무리: 만족스러운 결과가 얻어지면 카테터와 유도관을 모두 제거하고, 혈관 삽입 부위를 압박 지혈하거나 봉합 장치를 사용하여 지혈합니다.
  8. 회복: 시술 후 환자는 회복실 또는 중환자실에서 일정 시간 동안 상태를 면밀히 관찰받습니다.

4. 시술 대상 (적응증)

 

모든 승모판 협착증 환자가 PMC 대상이 되는 것은 아닙니다. 성공적인 시술을 위해서는 판막의 해부학적 구조가 적합해야 합니다.

  • 주요 적응증: 증상이 있는 중등도 ~ 중증의 류마티스성 승모판 협착증 환자.
  • 중요 고려 사항 (판막 형태 - Wilkins Score 등):
    • 판엽의 움직임 (유연하고 잘 움직일수록 좋음)
    • 판엽의 두께 (얇을수록 좋음)
    • 판막 하부 구조(Subvalvular apparatus - 유두근, 건삭 등)의 두꺼워짐 정도 (적을수록 좋음)
    • 판막의 석회화 정도 (적거나 없을수록 좋음)
    • 이유: 판막이 너무 두껍거나, 뻣뻣하고, 석회화가 심하면 풍선으로 확장해도 잘 찢어지지 않거나, 판엽 자체가 찢어져 심각한 역류를 유발할 위험이 높습니다.
  • 시술 금기:
    • 중등도 이상의 승모판 폐쇄부전(역류)이 동반된 경우 (시술로 역류가 악화될 가능성이 높음)
    • 좌심방 내 혈전이 있는 경우 (시술 중 혈전이 떨어져 나가 뇌졸중 유발 위험) → 혈전 용해 치료나 항응고 요법으로 혈전을 먼저 없앤 후 시술 고려
    • 판막의 석회화가 매우 심하거나 판막 하부 구조의 변형이 심한 경우
    • 동반된 다른 판막 질환이나 관상동맥 질환으로 인해 어차피 개흉 수술이 필요한 경우

5. 장점

  • 최소 침습: 가슴을 열지 않아 흉터가 작고 통증이 적습니다.
  • 빠른 회복: 개흉 수술에 비해 입원 기간이 짧고 일상생활 복귀가 빠릅니다.
  • 심폐기 불필요: 인공 심폐기를 사용하지 않아 관련 합병증 위험이 없습니다.
  • 자기 판막 보존: 인공 판막으로 교체하는 것이 아니라 자신의 판막을 사용합니다.
  • 반복 시술 가능성: 시간이 지나 다시 협착이 발생(Restenosis)하면 경우에 따라 재시술을 고려할 수 있습니다.

6. 위험성 및 합병증

 

PMC는 비교적 안전한 시술이지만, 다음과 같은 위험 및 합병증 가능성이 있습니다.

  • 승모판 폐쇄부전 (Mitral Regurgitation, MR): 가장 중요하고 흔한 합병증 중 하나입니다. 풍선 확장 시 판엽이 찢어지거나 과도하게 늘어나 발생할 수 있습니다. 경미한 경우는 흔하지만, 심한 역류가 발생하면 응급 수술이 필요할 수도 있습니다.
  • 시술 관련 합병증:
    • 혈관 접근 부위 출혈, 혈종, 동정맥루, 가성동맥류 등
    • 뇌졸중 또는 전신 색전증 (좌심방 혈전, 공기 색전 등)
    • 심장 천공 및 심낭 압전 (Tamponade): 심방 중격 천자나 카테터 조작 중 심장 벽이 손상되어 심장 주변(심낭)에 피가 고이는 응급 상황.
    • 부정맥
  • 시술 실패: 판막이 충분히 넓어지지 않는 경우.
  • 기타: 감염, 조영제 부작용 등. 사망률은 숙련된 센터에서 매우 낮습니다(<1%).

7. 장기 결과 및 재협착

  • 적절한 환자에게 성공적으로 시술되면 즉각적인 증상 개선과 혈역학적 호전을 보입니다.
  • 장기 결과는 시술 전 판막 상태, 시술 성공 여부, 환자 요인 등에 따라 다릅니다.
  • 재협착 (Restenosis): 시간이 지나면서 판막이 다시 좁아질 수 있습니다. 재협착률은 수년에 걸쳐 다양하게 나타나며, 판막 상태가 좋지 않았던 경우 더 빨리 발생할 수 있습니다. 재협착 시 반복적인 PMC나 결국 수술적 치료(판막 성형술 또는 치환술)가 필요할 수 있습니다.

8. 대안 치료

  • 약물 치료: 증상 완화를 위한 이뇨제, 베타차단제, 항응고제(심방세동 동반 시) 등. 판막 자체를 치료하지는 못합니다.
  • 수술적 승모판 교련절개술 (Surgical Commissurotomy): 개흉 수술을 통해 직접 판막을 보고 교련부를 절개하는 방법. PMC가 부적합하거나 실패한 경우 고려됩니다.
  • 수술적 승모판 성형술 (Surgical Mitral Valve Repair): 판막을 보존하면서 구조를 교정하는 수술.
  • 수술적 승모판 치환술 (Surgical Mitral Valve Replacement): 판막을 인공 판막(기계 판막 또는 조직 판막)으로 교체하는 수술. PMC나 판막 성형술이 불가능한 경우 시행됩니다.

결론적으로, 경피적 승모판 교련절개술(PMC/PBMV)은 특정 조건을 만족하는 류마티스성 승모판 협착증 환자에게 매우 효과적이고 안전한 최소 침습 치료법입니다. 개흉 수술을 피하고 자신의 판막을 보존하면서 증상을 크게 개선하고 삶의 질을 높일 수 있는 중요한 시술이지만, 성공적인 결과를 위해서는 환자 선택(특히 판막 형태 평가)이 매우 중요합니다.

728x90
반응형
LIST