대동맥판 폐쇄부전증(Aortic Regurgitation, AR)

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대동맥판 폐쇄부전증(Aortic Regurgitation, AR)

아량드롱드룡드룡 2025. 4. 9. 16:25

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대동맥판 폐쇄부전증(Aortic Regurgitation, AR)에 대해 해부학, 병태생리, 증상, 진단, 치료, 예후까지 상세하게 정리해드리겠습니다.

1. 정의

대동맥판 폐쇄부전증(Aortic Regurgitation, AR)은
이완기(diastole)에 대동맥판이 완전히 닫히지 않아, 대동맥에서 좌심실로 혈액이 역류하는 상태를 말합니다.

좌심실은 수축기뿐 아니라 이완기에도 추가적인 혈액 부하(volume overload)를 받게 되어 점차적으로 확장 및 기능 저하가 발생합니다.

2. 병태생리 (Pathophysiology)

1) 발생 원인

원인 구분 대표 질환/기전

판막 자체 이상	류마티스성 판막병, 감염성 심내막염, 선천성 이첨판(bicuspid AV), 석회화, 외상
대동맥 근위부 확장	대동맥류, Marfan 증후군, Ehlers-Danlos, 이형성증, 고혈압성 대동맥확장
기타	매독, 강직성 척추염, 류마티스 관절염, 베체트병 등 결합조직 질환

2) 혈류역학

이완기 역류 → 대동맥압 감소, 좌심실 이완기 혈류량 증가
좌심실 용적 과부하 (volume overload) → 점차 좌심실 확장 및 벽 비후 (excentric hypertrophy)
초기에는 보상 상태로 심박출량 증가 가능
진행되면 심근 기능 저하, 이완기/수축기 심부전, 폐울혈 및 폐부종 발생

고출량 상태 + 이완기 역류 → *넓은 맥압(wide pulse pressure)”이 특징

3. 임상 증상

만성 Aortic Regurgitation

증상 설명

무증상	초기 수년간 무증상 (보상기)
호흡곤란	특히 야간/좌위 호흡곤란 (심부전 진행 시)
심계항진	고출량 상태로 인한 심박 증가
피로감	심박출량 부족
협심증 유사 통증	관상동맥 관류 감소 때문

급성 Aortic Regurgitation

심내막염, 대동맥 박리 등에 의해 갑작스럽게 발생
좌심실 확장 여유가 없어 급격한 폐울혈 → 심부전과 쇼크
응급 수술 필요

4. 신체진찰

징후 설명

수축기 강한 박동	Bounding pulse (Corrigan’s pulse)
넓은 맥압	수축기↑ + 이완기↓
Austin Flint murmur	대동맥 역류혈이 승모판을 두드리며 만드는 mid-diastolic murmur
수축기 박출음 + 이완기 잡음	좌흉골 좌측연 제3~4늑간에서 들리는 고주파성 이완기 잡음 (decrescendo)
기타 특이 맥박 소견	Quincke's sign, de Musset’s sign, Traube's sign 등

5. 진단

1) 심전도 (ECG)

좌심실 비대 (LVH)
경우에 따라 좌축편위, 심실성 부정맥 가능

2) 흉부 방사선

좌심실 확장, 심장 음영 증가
대동맥근 확장 (가능)

3) 심초음파 (Echocardiography)

핵심 진단 도구

▸ 도플러 소견

지표 의미 중증 기준

압력 반전 시간 (PHT)	역류속도 감소 시간	< 200 ms면 중증
역류분율 (regurgitant fraction)	> 50%면 중증
유효 역류구멍 (EROA)	> 0.3 cm²면 중증
좌심실 크기	LVEDD > 65 mm, LVESD > 50 mm → 수술 고려

4) 심도자술

대동맥과 좌심실 압력 차이 확인
수술 전 관상동맥 상태 평가 목적

6. 치료

1) 무증상 + 좌심실 기능 정상

정기적 초음파 추적 (6~12개월 간격)
고혈압 있으면 ACEi/ARB, 베타차단제 사용 가능
증상 및 좌심실 크기/기능 변화 모니터링

2) 무증상 + 좌심실 확장 또는 기능 저하

EF < 55% 또는 LVESD > 50 mm → 수술적 판막치환 고려

3) 증상 동반 또는 급성 AR

수술적 대동맥판 치환술 (AVR)이 원칙
급성 AR은 응급 수술 필요
TAVR(경피적 삽입술)은 AR에서는 제한적 사용 (적응증 엄격)

7. 예후

무증상 기간은 수년 지속 가능 (EF 보존 시)
좌심실 기능 저하 및 증상 발생 시 생존율 급격히 감소
수술 후 좌심실 크기와 기능의 회복 가능성은 수술 시점에 달림

상태 예후

무증상 + 정상 EF	양호, 정기 추적
증상 발생 후 수술 없음	2년 내 사망 위험 ↑
수술 적절 시기 시행	예후 매우 좋음

요약 정리

AR은 이완기에 대동맥에서 좌심실로 혈류 역류가 발생하는 질환
만성 AR은 서서히 진행되며 좌심실 확장과 고출량 상태를 동반
급성 AR은 치명적이며 응급 수술이 필요
도플러 심초음파가 진단 및 수술 시기 판단에 핵심
치료는 수술적 판막 치환술이 근본적이며, 약물치료는 보조적

대동맥판 폐쇄부전증 (Aortic Regurgitation, AR / Aortic Insufficiency, AI) 상세 설명

대동맥판 폐쇄부전증은 심장의 좌심실과 몸 전체로 혈액을 내보내는 대동맥 사이에 위치한 대동맥판막(Aortic Valve)이 완전히 닫히지 않아, 심장이 이완할 때(이완기) 대동맥으로 나갔던 혈액의 일부가 좌심실로 다시 역류하는 질환입니다. 이는 좌심실에 과도한 혈액 부담(용적 과부하)을 주어 심장 기능을 점차 저하시킬 수 있습니다.

1. 대동맥판막의 정상 기능:

심장이 수축할 때(수축기): 활짝 열려서 좌심실의 혈액이 대동맥으로 막힘없이 나가도록 합니다.
심장이 이완할 때(이완기): 완전히 닫혀서 대동맥으로 나간 혈액이 좌심실로 역류하는 것을 막습니다. (폐쇄부전증에서는 이 기능에 문제가 생깁니다.)

2. 대동맥판 폐쇄부전증의 원인:

폐쇄부전증은 판막 자체의 문제(판막엽 이상) 또는 판막을 지지하는 대동맥 뿌리(Aortic Root)의 문제로 인해 발생할 수 있습니다.

판막엽 자체의 문제 (Primary Valve Disease):
- 선천성 이엽성 대동맥판막 (Congenital Bicuspid Aortic Valve): 정상적인 3개의 판엽 대신 2개의 판엽만 가진 경우, 판막이 제대로 닫히지 않아 역류가 발생할 수 있습니다. (협착과 동반되거나 단독으로 발생)
- 류마티스열 후유증 (Rheumatic Fever): 염증으로 인해 판막엽이 두꺼워지고 변형되거나 짧아져 제대로 닫히지 못하게 됩니다.
- 감염성 심내막염 (Infective Endocarditis): 판막에 세균 감염이 발생하여 판막 조직이 파괴되거나 구멍이 생겨 급성 또는 만성 역류를 유발할 수 있습니다.
- 퇴행성 변화: 판막의 석회화나 섬유화가 진행되면서 발생할 수 있으나, 순수 폐쇄부전증보다는 협착을 동반하는 경우가 더 많습니다.
- 외상: 흉부 외상으로 인해 판막 구조가 손상될 수 있습니다.
대동맥 뿌리 확장 또는 손상 (Secondary to Aortic Disease): 판막 자체는 정상이거나 경미한 이상만 있지만, 판막이 붙어있는 대동맥 뿌리가 늘어나면서 판막엽이 서로 맞닿지 못해 틈이 생겨 역류가 발생하는 경우입니다.
- 대동맥 근부 확장증/대동맥류 (Aortic Root Dilation/Aneurysm): 원인 불명, 노화, 고혈압, 마르팡 증후군(Marfan syndrome)이나 엘러스-단로스 증후군(Ehlers-Danlos syndrome)과 같은 결체조직 질환 등에 의해 발생합니다.
- 대동맥 박리 (Aortic Dissection): 대동맥 내벽이 찢어지면서 대동맥 뿌리까지 침범하면 판막 지지 구조가 손상되어 급성 역류를 유발할 수 있습니다.
- 대동맥염 (Aortitis): 강직성 척추염, 매독, 타카야수 동맥염 등 염증성 질환이 대동맥 뿌리를 침범하여 구조를 약화시키고 확장시킬 수 있습니다.

3. 병태생리 (어떻게 문제가 발생하는가?):

좌심실 용적 과부하 (Volume Overload): 이완기에 대동맥에서 좌심실로 혈액이 역류하므로, 좌심실은 정상적으로 좌심방에서 들어오는 혈액에 더해 역류된 혈액까지 받아들여야 합니다. 이는 심장이 다음 수축 시 내보내야 할 혈액량(전부하, preload)을 증가시킵니다.
좌심실 확장 (LV Dilation): 증가된 혈액량을 수용하기 위해 좌심실 내부 공간이 늘어납니다(확장). 초기에는 심박출량을 유지하기 위한 보상 기전입니다 (프랭크-스탈링 법칙).
좌심실 비대 (LV Hypertrophy - 주로 편심성 비대): 늘어난 용적을 효과적으로 내보내기 위해 좌심실 벽도 두꺼워지지만, 주로 심실 내부 공간이 커지는 방향으로 비대해집니다(편심성 비대, Eccentric Hypertrophy). 이는 압력 과부하 시 주로 벽 두께가 증가하는 동심성 비대(Concentric Hypertrophy, 대동맥판 협착증에서 흔함)와 차이가 있습니다.
일회 박출량 증가 및 맥압 증가: 좌심실은 역류량을 포함한 많은 양의 혈액을 한 번에 뿜어내므로 일회 박출량(Stroke Volume)이 증가합니다. 이로 인해 수축기 혈압은 높아지고, 이완기에는 혈액이 대동맥에서 좌심실로 새어 나가므로 이완기 혈압은 낮아집니다. 결과적으로 수축기 혈압과 이완기 혈압의 차이인 맥압(Pulse Pressure)이 커집니다.
좌심실 기능 부전: 만성적인 용적 과부하가 지속되면 결국 좌심실의 보상 능력에 한계가 오고, 심장 근육이 약해져 수축 기능이 저하됩니다(수축기 기능 부전). 이는 심부전으로 이어집니다.
심근 허혈: 좌심실 비대로 산소 요구량이 증가하고, 이완기 혈압 저하로 관상동맥 혈류가 감소하며, 증가된 심실 벽 장력 등이 복합적으로 작용하여 심근 허혈(협심증)을 유발할 수 있습니다.

4. 주요 증상:

만성 대동맥판 폐쇄부전증은 수년 또는 수십 년간 증상 없이 지낼 수 있습니다. 증상은 좌심실 기능이 저하되면서 서서히 나타나는 경우가 많습니다. 급성 폐쇄부전증(예: 심내막염, 대동맥 박리)은 증상이 갑자기 심하게 나타납니다.

호흡 곤란 (Dyspnea): 초기에는 운동 시 숨쉬기 힘듦(운동 시 호흡 곤란), 진행하면 누웠을 때 숨쉬기 힘듦(기좌호흡), 밤에 자다가 숨이 차서 깨는 증상(발작성 야간 호흡 곤란)이 나타납니다. 좌심실 부전으로 인한 폐울혈이 원인입니다. (가장 흔한 증상)
피로감 및 운동 능력 저하: 심박출량이 충분하지 못해 발생합니다.
심계항진 (Palpitations): 증가된 일회 박출량으로 인해 심장이 세게 뛰거나 불규칙하게 뛰는 것을 느끼는 증상입니다. 특히 왼쪽으로 누웠을 때 더 심하게 느낄 수 있습니다.
흉통 (Angina Pectoris): 협심증과 유사한 가슴 통증이나 불편감. 야간에 발생하기도 합니다.
어지러움 또는 실신 (드묾): 심한 경우 발생할 수 있습니다.
맥압 증가 관련 증상: 머리나 목에서 맥박이 뛰는 느낌, 고개를 까딱거리는 듯한 느낌(Musset's sign - 드묾) 등.

5. 진단 방법:

병력 청취 및 신체 검진: 환자의 증상, 과거력(류마티스열, 감염, 고혈압, 결체조직 질환 등)을 확인합니다.
- 청진: 심장에서 특징적인 잡음이 들립니다.
  - 이완기 역류성 잡음 (Diastolic Regurgitant Murmur): 고음의 '쉬-'하는 소리(blowing quality)가 이완기 초기에 시작하여 점차 작아지는 양상(decrescendo)으로, 주로 흉골 좌측 가장자리 3-4번째 늑간에서 가장 잘 들립니다. 환자를 앉힌 상태에서 숨을 내쉬고 잠시 참게 하면 더 잘 들릴 수 있습니다.
  - 오스틴 플린트 잡음 (Austin Flint Murmur): 역류하는 혈액이 승모판 전엽을 밀어 상대적으로 승모판 협착과 유사한 상황을 만들어 발생하는 이완 중기 또는 후기의 저음의 우르르 거리는 소리(rumbling murmur).
  - 수축기 구출성 잡음: 증가된 일회 박출량이 대동맥판을 통해 나가면서 상대적인 협착 효과로 인해 발생할 수 있습니다.
- 맥박 및 혈압 측정: 맥압이 넓고(Wide Pulse Pressure), 빠르고 강하게 느껴졌다가 금방 약해지는 특징적인 맥박(Water-hammer pulse 또는 Corrigan's pulse)이 만져질 수 있습니다.
- 말초 혈관 징후 (고전적이지만 덜 흔함): Quincke's pulse (손톱 밑 모세혈관 박동), Traube's sign (대퇴동맥에서 총 쏘는 듯한 소리), Duroziez's sign (대퇴동맥 압박 시 이완기/수축기 잡음) 등.
- 심첨 박동: 좌심실 확장 및 비대로 인해 심첨 박동이 정상보다 아래쪽, 바깥쪽으로 이동하고 넓고 강하게 만져집니다.
심장 초음파 (Echocardiography with Doppler): 가장 중요하고 핵심적인 진단 도구입니다.
- 역류 존재 확인 및 정도 정량화: 역류 분사(Regurgitant Jet)의 폭, 면적, 역류량(Regurgitant Volume), 역류 분율(Regurgitant Fraction), 유효 역류 판구 면적(Effective Regurgitant Orifice Area, EROA), 압력 반감 시간(Pressure Half-Time, PHT) 등을 측정하여 중증도를 평가합니다.
- 좌심실 크기 및 기능 평가: 좌심실 확장 정도(LV End-Diastolic Dimension, LVEDD; LV End-Systolic Dimension, LVESD)와 수축 기능(Ejection Fraction, LVEF)을 측정하여 수술 시기를 결정하는 데 매우 중요합니다.
- 판막의 형태학적 이상 확인: 이엽성 판막, 판엽 손상, 감염성 우종(vegetation) 등 원인 파악에 도움을 줍니다.
- 대동맥 뿌리 크기 측정: 대동맥 뿌리 확장 여부를 확인합니다.
심전도 (ECG): 좌심실 비대(특히 용적 과부하 패턴), 좌심방 확장 소견 등을 보일 수 있습니다.
흉부 X-선: 심장 크기 증가(특히 좌심실 및 좌심방 확장), 대동맥 확장(특히 상행 대동맥), 심부전이 진행된 경우 폐울혈 소견을 보일 수 있습니다.
심장 MRI 또는 CT: 심장 초음파 영상의 질이 좋지 않거나, 좌심실 용적 및 기능을 더 정확하게 평가해야 할 때, 대동맥 뿌리 및 상행 대동맥의 크기를 정밀하게 측정해야 할 때(특히 수술 계획 시) 유용합니다.
심도자술 (Cardiac Catheterization): 진단 목적보다는 수술 전 관상동맥 질환 동반 여부를 확인하기 위한 관상동맥 조영술이나, 비침습적 검사 결과가 불확실할 때 역류 정도를 평가(대동맥 조영술)하거나 혈역학적 지표를 측정하기 위해 제한적으로 시행됩니다.

6. 중증도 분류:

심장 초음파 결과를 바탕으로 역류의 정도와 좌심실에 미치는 영향을 종합하여 중증도를 평가합니다.

경증(Mild): 역류량이 적고 좌심실 크기 및 기능 정상.
중등도(Moderate): 경증과 중증 사이.
중증(Severe): 역류량이 많고 (예: 역류 분율 ≥ 50%, EROA ≥ 0.3 cm²), 좌심실이 확장되어 있으며, 시간이 지나면서 좌심실 기능 저하 위험이 높습니다. PHT가 짧을수록 (예: < 200-250 ms) 중증 역류를 시사합니다.

7. 치료 방법:

치료는 역류의 중증도, 증상 유무, 좌심실 크기 및 기능, 원인 질환, 환자의 나이 및 전신 상태 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다. 핵심은 비가역적인 좌심실 손상이 발생하기 전에 적절한 시점에 수술적 치료를 하는 것입니다.

약물 치료:
- 폐쇄부전증 자체를 호전시키는 약물은 없습니다.
- 혈관확장제 (ACE 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 칼슘 채널 차단제(니페디핀 등)): 혈압을 조절하고 좌심실 후부하를 감소시켜 역류량을 줄이고 좌심실 부담을 덜어줄 수 있습니다. 특히 고혈압이 동반된 경우 중요합니다. 무증상 중증 환자에서 수술을 지연시키는 효과에 대해서는 논란이 있으나, 고혈압 관리 목적으로 흔히 사용됩니다.
- 이뇨제: 심부전 증상(호흡 곤란, 부종) 완화를 위해 사용됩니다.
- 베타 차단제: 일반적으로 심박수를 느리게 하여 이완기 시간을 늘리므로 역류 시간을 길게 할 수 있어 주의가 필요하나, 좌심실 기능 부전이 심한 경우 등 특정 상황에서는 심부전 치료 목적으로 신중하게 사용될 수 있습니다.
수술적 치료: 대동맥판막 치환술 (Aortic Valve Replacement, AVR) 또는 대동맥판막 성형술 (Aortic Valve Repair)
- 수술 시기 결정 (매우 중요):
  - 증상이 있는 중증 대동맥판 폐쇄부전증 환자 (호흡 곤란, 협심증 등)
  - 증상이 없더라도 중증 폐쇄부전증이면서 좌심실 기능 저하 소견 (LVEF ≤ 50-55%)을 보이는 환자
  - 증상이 없고 좌심실 기능은 정상이지만 좌심실이 심하게 확장된 환자 (LVESD > 50-55 mm 또는 LVEDD > 70-75 mm 등, 기준은 가이드라인마다 약간 차이 있음)
  - 다른 이유로 심장 수술(예: 관상동맥 우회술, 다른 판막 수술)을 받는 환자 중 중등도 이상의 대동맥판 폐쇄부전증이 동반된 경우
- 수술 방법:
  - 대동맥판막 치환술 (AVR): 손상된 판막을 제거하고 인공 판막(기계 판막 또는 조직 판막)으로 교체하는 것이 가장 일반적인 수술입니다.
  - 대동맥판막 성형술 (Repair): 일부 환자(주로 판막엽 탈출이나 천공 등 특정 경우)에서는 자신의 판막을 보존하면서 교정하는 성형술이 가능할 수 있습니다.
  - 대동맥 뿌리/상행 대동맥 수술: 대동맥 뿌리 확장이 동반된 경우, 판막 치환술과 함께 대동맥 뿌리 및 상행 대동맥을 인조 혈관으로 교체하는 수술(예: Bentall 수술) 또는 판막을 보존하면서 대동맥 뿌리만 교체하는 수술(Valve-sparing root replacement)을 시행할 수 있습니다.
경피적 대동맥판막 치환술 (TAVI/TAVR): 현재 TAVI는 주로 대동맥판 협착증 치료에 사용되며, 순수 대동맥판 폐쇄부전증에 대한 적용은 아직 제한적이고 연구가 진행 중입니다. 판막을 고정할 석회화가 부족한 경우가 많아 기술적으로 더 어렵기 때문입니다.

8. 예후:

무증상 만성 대동맥판 폐쇄부전증: 좌심실 기능과 크기가 정상 범위 내에서 유지되는 동안에는 예후가 비교적 양호하지만, 점차 악화될 수 있으므로 정기적인 추적 관찰(심장 초음파 등)이 필수적입니다.
증상이 발현된 중증 대동맥판 폐쇄부전증: 수술하지 않으면 예후가 불량합니다. 증상 발현 후 심부전으로 진행하면서 사망률이 급격히 증가합니다.
수술 후 예후: 적절한 시기에 수술을 받으면 증상이 호전되고 좌심실 기능이 회복되거나 보존되어 생존율이 크게 향상됩니다. 그러나 수술 전 이미 좌심실 기능이 심하게 저하되었거나 확장이 매우 심했던 경우에는 수술 후에도 좌심실 기능이 완전히 회복되지 않을 수 있습니다. 인공 판막과 관련된 장기적인 문제(판막 기능 부전, 혈전, 출혈, 감염 등)가 발생할 수 있습니다.

9. 생활 관리:

정기적인 검진 및 추적 관찰
고혈압 관리 철저
감염성 심내막염 예방 (필요시 항생제 사용 - 현재는 고위험군에게만 제한적으로 권고됨)
과도한 등척성 운동(무거운 물건 들기 등)은 좌심실 부담을 늘릴 수 있으므로 주의가 필요할 수 있습니다. 담당 의사와 상의하여 적절한 운동 수준을 결정해야 합니다.
증상 발생 시 즉시 진료

결론적으로, 대동맥판 폐쇄부전증은 만성적으로 진행하며 심장에 용적 과부하를 주어 결국 심부전을 유발할 수 있는 질환입니다. 증상이 없더라도 정기적인 검사를 통해 좌심실의 상태를 면밀히 관찰하고, 비가역적인 손상이 오기 전에 최적의 시점에 수술적 치료를 받는 것이 장기적인 예후 개선에 매우 중요합니다.

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